Список бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Список бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

Госпитализация по ОМС в другой регион

Необходима плановая госпитализация и операция для ребенка.

1. Имеем договоренность с московской Морозовской больницей, включены в план по госпитализации, имеем дату, когда нужно приехать на госпитализацию.

2. Одним из основных документов является форма 057/У. Форма оформлена участковым лечащим врачом по месту жительства, на форме стоят подпись заведующей поликлиническим отделением и печати поликлинического отделения.

3. Для завершения оформления этой формы требуется «круглая» печать, которую в нашем регионе ставит заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Есть основания предполагать, что в этой печати может быть отказано.

1. Имеются ли какие-либо законные основания для такого отказа?

2. Имеются ли у нас законные основания получить данное направление?

3. На какие акты ссылаться в случае отказа?

4. В какие контрольные структуры лучше обратиться с жалобой на действия зам.глав. врача в случае отказа?

1. Имеются ли какие-либо законные основания для такого отказа?

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

5. Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2. Имеются ли у нас законные основания получить данное направление?

3. На какие акты ссылаться в случае отказа?

На вышеназванный закон. И еще на:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 26 апреля 2012 года N 406н

Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

3. Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями) (далее — гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

4. В какие контрольные структуры лучше обратиться с жалобой на действия зам.глав. врача в случае отказа?

В территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

В Вашем случае это Территориальный орган Росздравнадзора по г. Москве и Московской области:

Имеется вот такой Приказ Минздрава о заполнении формы 057/у-04

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 22 ноября 2004 года N 255

О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг

(с изменениями на 15 декабря 2014 года)

В Порядке заполнения соответствующей формы указано следующее:

Приложение 11. Инструкция по заполнению учетной формы N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию»’

Приложение 11к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы N 057/у-04«Направление на госпитализацию, восстановительное лечение обследование, консультацию»

«Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (далее — Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указываются полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункт 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 — Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства — заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляются Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Таким образом, помимо подписи заведующего отделения никаких более разрешений ни от кого не требуется. То есть действие по проставлению печати является формальным, ее поставить может любое лицо, в ведении которого она находится. Таким образом, непроставление печати лицом, в ведении которого нона находится, является в любом случае необоснованным, поскольку никаких прав на принятие решения относительно ее проставления данное лицо не имеет.

В случае отказа в ее проставлении необходимо обратиться за этим в письменной форме, получить письменный отказ с обоснованием и обжаловать его в установленном порядке. Возможно — путем направления жалобы руководителю учреждения, управления здравоохранения региона или в суд.

Право лечиться в медучреждениях, которые отвечают санитарным нормам

Что это значит. Поликлиники, больницы и диспансеры, в которых лечат россиян, должны быть чистыми, удобными и безопасными. Там не может быть грязных туалетов, вредной еды и непроверенных лекарств. Палаты должны убираться, поверхности — дезинфицироваться, воздух — кварцеваться, а врачи — мыть руки и проходить медосмотры. Пациенты не обязаны за этим следить, это задача надзорных органов.

Вы просто знайте о том, что палата с чистым постельным бельем и продезинфицированный бокс для ребенка — это ваше право по закону. И если что-то не так, требуйте и жалуйтесь.

Еще есть требования к расположению поликлиник и их количеству. Например, в населенном пункте, где живет больше 20 тысяч человек, ближайшая поликлиника должна быть максимум в часе ходьбы.

Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе

Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.

Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.

Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.

Порядок направления на лечения

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», пункты 13-15.

1. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее — направление), выданному лечащим врачом.
2. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
3. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Как попасть на лечение в федеральный центр

Для получения специализированного лечения в федеральных клиниках действует другой порядок. С января 2021 года получить туда направление можно, только имея определенные показания, утвержденные приказом Минздрава 1363н. К ним относятся:

1. нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;

2. методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медучреждении;

3. высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;

4. необходимость повторного хирургического вмешательства;

5. необходимость дополнительного обследования;

6. необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.

Как заверили страховщики, если эти показания есть, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой человек лечится. Доктор сам собирает комплект документов (через информсистему или на бумаге):

• направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию;

• выписку из медицинской документации;

• сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

• Удаление наружных злокачественных опухолей с реконструкцией дефектов кожи
• Радикальное хирургическое лечение рака молочной железы
• Восстановительные реконструктивные пластические операции на молочной железе после радикального лечения опухоли
• Высокотехнологичные операции при опухолях внутренних женских половых органов
• Эндоскопические операции при опухолевых стенозах желчевыводящих путей
• Установка порт-систем для проведения химиотерапии
• Курсы химиотерапии при онкологических заболеваниях различной локализации
• Радикальное лечение опухолей мужских половых органов
• Эндоскопическое удаление полипов желудка и толстой кишки

Лекарственное обеспечение: возможно ли оно без регистрации?

В случае с обеспечением лекарствами регистрация пациента по месту жительства или по месту пребывания имеет большее значение.

Получать бесплатное лекарственное обеспечение можно по федеральным или по региональным льготам.

Например, к федеральным льготникам относятся инвалиды войны, участники ВОВ, иные категории граждан (Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»). Порядок выдачи льготных лекарственных препаратов таким лицам определен приказом Минтруда России №929н, Минздрава России №1345н от 21.12.2020. Установлено, что за рецептами на необходимые лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов граждане обращаются по месту жительства или прикрепления в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

• Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
• Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
• Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
• Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
• Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
• Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
• Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Выписка из положения о приеме пациентов ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава России

3. Прием граждан за счет средств обязательного медицинского страхования

3.1. За счет средств ОМС специализированная медицинская помощь предоставляется пациентам, застрахованным в системе ОМС, и на условиях, предусмотренных заключенными договорами ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России со страховыми медицинскими организациями, на предоставление медицинской помощи в рамках утвержденных объемов медицинской помощи и при наличии направления, выданного лечащим врачом по месту жительства и оформленного в соответствии с учетной формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255.

3.2. Организация и порядок предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), финансируемой за счет средств ОМС, определяется в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

3.3. Оказание медицинской помощи за счет средств ОМС предоставляется:

• Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ, имеющим полис ОМС, направление на консультацию или госпитализацию в Учреждение от лечащего врача субъекта федерации и документа (паспорта), удостоверяющего личность и подтверждающего гражданство РФ.

• Порядок записи на консультацию врачей-специалистов или госпитализацию, а также сроки оказания плановой амбулаторной и стационарной медицинской помощи за счет средств ОМС — производится в соответствии с порядком и сроками, установленными законом Санкт-Петербурга от 26.12.2017 N 880-159 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

Шаг 3 – госпитализация

Сроки ожидания госпитализации зависят от многих факторов: состояние больного, наличие свободных мест в стационаре, наличие у пациентов необходимых анализов. Куратор «Москва-столица здоровья» готов подобрать для каждого пациента удобную дату госпитализации.

Перед госпитализацией персональный куратор сообщит время, номер кабинета, проинформирует о дополнительных деталях, при необходимости, подскажет адрес больницы и предложит подробную схему проезда.

Сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в стационарных условиях в плановой форме могут отличаться, так как устанавливаются в соответствии с приказом федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Для плановой госпитализации пациенту необходимо иметь при себе:

• направление на госпитализацию (если есть);
• паспорт;
• страховой медицинский полис (также желательно предоставить его копию);
• пациентам, имеющим инвалидность — документ, подтверждающий группу инвалидности;
• сменную обувь;
• предметы личной гигиены.

Поиск нужного стандарта

Требуемая информация размещается на сайте Министерства здравоохранения РФ в разделе «Министерство». От него следует двигаться по подразделам: «Структура» — «Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения» — «Материалы по деятельности департамента» — «Стандарты медицинской помощи».

Добравшись до искомой страницы, находите свое заболевание и открывайте приказ Министерства об утверждении стандарта. В таблице мероприятий для диагностики перечислены все доступные пациентам исследования.

Если вы только планируете визит к врачу и хотите попросить направление на конкретный анализ, обратите внимание на показатели в графе «усредненный показатель частоты предоставления». Эта величина показывает, как часто назначается та или иная процедура. Чем ближе число к нулю, тем реже врач направляет на этот анализ.

Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:

• пройти обследование без назначения лечащего врача;
• установить зубные протезы;
• воспользоваться услугами косметолога;
• без особых показаний проходить лечение на дому;
• ставить прививки, не входящие в государственную программу;
• обращаться к гомеопатам и народным целителям;
• приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
• проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
• отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
• требовать перевода в палату повышенной комфортности;
• получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
• требовать установки телевизора в стандартную палату.

Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.

Похожие записи:

• Алименты на ребенка в 2023 году
• Что делать если бывший супруг не платит алименты, а приставы бездействуют
• Как сдать плазму для борьбы с COVID-19. Советы врача и опыт доноров