На «Госуслугах» появилась возможность оформить электронный полис ОМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «На «Госуслугах» появилась возможность оформить электронный полис ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Реализуя требования статьи сорок первой Конституции России, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.11.2010 года, закрепил одинаковые возможности врачебной помощи всем категориям граждан.

Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:

1. Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
2. Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
3. Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.

Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:

• реквизиты сторон;
• срок выполнения обязательств;
• сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
• объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
• полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
• права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
• иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
• при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями, при которой последние оплачивают первым услуги по оказанию медицинской помощи населению. Для самих граждан такие взаимоотношения между субъектами ОМС проходят за пределами его компетенций и выражаются в получении медицинских услуг, перечень которых установлен законодательно, безвозмездно.

Полис ОМС – документ, подтверждающий участие гражданина в системе Обязательного медицинского страхования. Его наличие гарантирует оказание бесплатных медицинских услуг.

Далее будем рассматривать тему как раз с точки зрения интересов гражданина, лишь вкратце упоминая о взаимоотношении медиков и страховщиков.

Полис ОМС — что это такое, и какие его виды бывают?

Расшифровка аббревиатуры ОМС означает – обязательное медицинское страхование. Это целая система, которая позволяет бесплатно получить медуслуги любому гражданину России, независимо от региона проживания. Работа данной системы заключается в следующем:

• работающие граждане ежемесячно делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования;
• больницы оказывают услуги пациентам и предъявляют счет их страховым компаниям;
• страховые направляют счет в Фонд;
• ФОМС осуществляет оплату медицинских услуг по количеству обслуженных пациентов.

Фонды не только выделяют средства, но и контролируют качество предоставленных услуг. Таким образом, функция данной системы состоит в том, чтобы обеспечить россиян качественной и при этом бесплатной медпомощью.

Также ОМС – это полис, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медучреждениях. Кроме как в медицине, данный документ может потребоваться при приеме на работу и при устройстве ребенка в садик или школу.

Существуют следующие виды полисов:

• бумажный в формате А5;
• электронный.

Что входит в бесплатное обслуживание

Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.

В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:

• первичная медико-санитарная помощь;
• скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
• профилактическая помощь для предотвращения болезней;
• специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
• помощь в период реабилитации.

Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:

• при обнаружении новообразований;
• заболеваний эндокринной системы;
• инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
• нарушения работы нервной системы;
• заболевания глаз и придаточного аппарата;
• нарушения обмена веществ и расстройства питания;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
• нарушения иммунитета;
• кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
• заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
• нарушения в работе органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
• возникновения врожденных аномалий;
• получения травм и отравлений;
• хромосомных нарушений и деформаций;
• болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
• некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.

Сроки оформления полиса ОМС через сайт Госуслуг

Длительность оказания услуги через сайт составляет тридцать календарных дней. На срок рассмотрения заявления выдается временное свидетельство, дающее право получать лечение до момента выдачи бумажного бланка или пластиковой карточки полиса ОМС. Однако, такой документ ограничивает предоставление некоторых медицинских услуг.

Например, по нему нельзя вызвать медицинского работника домой или создать запись на прием в электронной регистратуре. Записаться можно будет, только обратившись в больницу или поликлинику, предъявив временное свидетельство и паспорт, либо по телефону в регистратуре.

По окончании 30 дней в кабинете пользователя появится сообщение о готовности документа, и приглашение посетить офис страховщика. В сообщении также будет указано наименование страховой организации, его местонахождение, куда следует обращаться для получения полиса ОМС.

Подача заявления с помощью портала Госуслуг существенно облегчает процесс получения ОМС и экономит драгоценное время. Однако, сначала нужно обзавестись квалифицированной электронной подписью для формирования заявки в кабинете пользователя и подтвердить свою личность.

Сколько действует полис ОМС?

Поскольку выпуск полисов производился в разные периоды времени и в различных населенных пунктах, существенно варьируется не только форма, но и срок их действия. В 2011 году была введена система универсальной электронной карты, которая должна была стандартизировать страховую схему в области здравоохранения и обеспечить переход на единый полис.

В ходе воплощения идеи появилось множество технических и иных затруднений, но сегодня документ нового образца все же введен в эксплуатацию. Тем не менее далеко не все граждане сменили полис, многие продолжают пользоваться старым документом, и не всегда понятно, когда именно необходимо обратиться в соответствующие структуры для замены. Сегодня документ нового образца сразу выдается лицам, впервые получающим такой документ, а именно:

1. Новорожденным.
2. Лицам, ранее не зарегистрированным в системе ОМС.

Срок действия старых полисов обозначен на лицевой стороне документа, в то время как документы нового образца — бессрочны, т.е. не имеют срока действия, что, бесспорно, является большим их преимуществом. Существует несколько вариантов, как проверить действителен ли полис ОМС или же он требует замены. Наиболее часто за заменой старого документа на новый обращаются в следующих случаях:

• смена удостоверения личности: при смене паспорта в 14, 20 и 45 лет необходимо обратиться в страховую компанию для выпуска полиса нового образца;
• смена личных данных: ФИО, пол и пр.;
• потеря документа или его порча.

Если выяснится, что срок действия полиса истек или данные в нем не соответствуют действительности, то получить бесплатную медицинскую помощь на законных основаниях не получится (это не касается скорой помощи, которая будет оказана в любом случае). Чтобы не столкнуться с такой ситуацией, рекомендуется продлить или переоформить документ в страховой медицинской организации.

Какой срок действия у нового полиса ОМС?

Полисы ОМС нового образца выдаются гражданам бессрочно. Это правило распространяется на граждан РФ, а также иностранных граждан, постоянно живущих на территории России и лиц, не имеющих гражданства. Для тех же, кто находится в России временно, полис ОМС действует на время пребывания в стране. Один раз за год застрахованный гражданин может сменить страховую компанию, если для этого есть объективные причины. В случае перемены места жительства, если на новом месте прежняя страховая компания не имеет филиала, то разрешено выбрать другую компанию, работающую по программе ОМС. При смене страховщика полис единого образца менять не нужно, в нем будет сделана запись о новой страховой компании. В новом полисе предусмотрена возможность вносить изменения страховой компании до десяти раз.

Перечень услуг по ОМС включает множество видов медпомощи: от первичного осмотра и наблюдения во время беременности до терапии в условиях стационара и хирургических вмешательств. Граждане вправе без дополнительной платы сдавать анализы и получать отдельные категории лекарств.

Базовая программа предусматривает получение первичной, неотложной медпомощи за пределами стационара (включая доставку пациента в медучреждение). В нее входят специализированная помощь и паллиативный уход за неизлечимо больными.

Перечень заболеваний, лечение которых обходится бесплатно, включает в себя:

• паразитарные/инфекционные болезни (кроме туберкулеза, ВИЧ, половых инфекций);
• эндокринологические заболевания;
• патологии крови и кроветворных систем организма;
• новообразования;
• заболевания органов слуха, глаз, органов пищеварения, дыхания, кожи, костно-мышечной, мочеполовой систем, кровеносных сосудов;
• врожденные патологии;
• хромосомные нарушения;
• травмы, интоксикации и иные отклонения, вызванные эндогенным/экзогенным воздействием;
• патологии при беременности и др.

Что такое полис ОМС — нередко спрашивают россияне и иностранцы. Как мы уже выяснили, это документ, позволяющий получать медицинское обслуживание амбулаторно и в стационарах при десятках заболеваний. Вместе с тем его владельцы имеют другие права:

• выбирать самостоятельно либо через законного представителя лечащего специалиста;
• требовать от врачей защиты персональных данных;
• получать компенсацию от страховщиков и медучреждений при невыполнении/ненадлежащем выполнении услуг медицинского характера;
• получать от ТФОМС и медицинских организаций точные сведения о качестве и условиях выполняемых процедур;
• требовать защиты законных прав и интересов в соответствии с действующими нормами.

Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС

• Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
• На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
• Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
• Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.

Как получить полис ОМС?

Получение полиса ОМС сопровождается следующими пошаговыми действиями:

1. Выбор страховой медицинской организации. На сайте ФФОМС представлен полный реестр страховых медицинских организаций РФ, а также их рейтинг.

В каждом субъекте РФ имеется не одна страховая компания, соответственно для выбора страховой организации необходимо ознакомится с перечнем страховых медицинских организаций, работающих на территории Вашего проживания.

Вы можете отказаться от выбора конкретной компании, которую вам настоятельно советуют в поликлинике.

Только вы принимаете решение, где получить полис и можете сменить организацию на свое усмотрение, один раз в год, но только до 1 ноября, либо чаще, если у вас сменился регион проживания.

2. Принесите документы, а именно, паспорт гражданина РФ и СНИЛС (оригинал или копия, заверенная нотариусом). При оформлении полиса на ребенка до 14 лет, необходимо подготовить:

• свидетельство о рождении;
• удостоверение личности родителя или законного опекуна;
• СНИЛС.

Как выглядит страховой полис

Единой формы для всех видов полисов нет.

В добровольном страховании в основном произвольная форма, и дизайн документа у страховщиков нередко сильно отличается. Полис может выглядеть, например, как свидетельство, сертификат или квитанция.

Полисы обязательного страхования, например, ОМС или ОСАГО, имеют единый стандарт оформления. Но при этом и тут есть возможности для маневров: тот же полис обязательного медстрахования по выбору человека может быть бумажным или в виде пластиковой карты с электронным носителем.

Первые страницы полисов «Манго»

Обычно, помимо названия документа, в полисе указывается:

• полное наименование страховщика с указанием юридического адреса, контактных данных и банковских реквизитов;
• наименование страхователя (клиента): название компании или Ф.И.О. человека с указанием адреса. Если полис оформлен на несколько лиц одновременно, то в нем должны быть прописаны данные каждого из участников сделки;
• застрахованное лицо (в личном страховании);
• выгодоприобретатель (получатель денег в случае наступления страхового случая);
• объект (имущественные интересы), предмет страхования (что именно страхуется);
• территория страхования, местонахождение объекта;
• срок действия страхового полиса;
• страховые риски (перечень событий, от которых страхуется имущество или человек);
• страховая сумма, в пределах которой можно рассчитывать на компенсацию;
• франшиза;
• страховая премия — размер платы за страхование и условия её внесения;
• дата, с которой можно рассчитывать на страховую защиту (полис не всегда действует с момента оплаты, всё зависит от условий договора);
• подписи сторон (с указанием доверенности сотрудника страховой, который подписывает договор от лица компании).

Естественно, эти данные могут отличаться в зависимости от того, о каком именно полисе идёт речь. Некоторые пункты вовсе не обязательны, ведь, например, франшиза может быть не предусмотрена договором. По сути, в полисе указаны сведения об услуге, но нюансы могут быть прописаны в другом документе: правилах страхования, договоре или приложении к нему.

В некоторых случаях в качестве полиса как подтверждения вашей страховки выступает не документ с условиями, а что-то другое: например, в страховании пассажиров общественного транспорта полисом для самого пассажира служит проездной билет на транспорт, поскольку именно он подтверждает сам факт поездки.

Как поменять полис ОМС на пластиковый?

Выдачей ЭПОМС занимаются страховщики, входящие в реестр СМО, поэтому для успешного получения пластиковой карты придерживайтесь инструкции:

1. обратитесь к страховщику в территориальный офис или пункт обслуживания, расположенный в медицинском учреждении;
2. передайте специалисту определённый комплект документации (список зависит от статуса и возраста заявителя);
3. заполните выданный бланк заявления о выборе/смене страховщика;
4. получите временное свидетельство, чтобы иметь возможность обратиться за медпомощью на бесплатной основе до момента готовности полиса;
5. заберите ЭПОМС по месту подачи заявки через месяц, получив СМС-сообщение или звонок от страховой компании (проверить его готовность нередко можно и в онлайн-режиме).

Пластиковый полис для ребёнка младше 14 лет получает один из его родителей либо законный представитель. В этом случае процедура обращения к страховщику не отличается от описанной выше.

Вместе с пластиковой карточкой вам предоставят письмо с секретными кодами:

• PIN (для внесения изменений в полис с согласия владельца, например, при смене ФИО);
• PUK (для снятия ошибки, возникшей при некорректном указании PIN более трёх раз подряд).

Эти же данные понадобятся в случае, если вы решите восстановить потерянный или испорченный ЭПОМС.

Если вы уже заказали ЭПОМС, но не получили его, сменив место жительства, оформить новый полис в другом регионе не выйдет. Страховщик пришлёт вам отказ, так как формально страховой документ на ваше имя уже выпущен.

Похожие записи:

• Ходатайство о переносе судебного заседания
• Вниманию ювелирных субъектов 115-ФЗ
• Как поменять водительские права по истечении 10 лет в 2023 году